第(1/3)頁 【本章內(nèi)容更多的是臨床思路，很難用圖片來展示，硬核程度超過了之前的唇腭裂，硬啃的都是勇士。個人建議等過兩天本章放出來可以試著看看，如果啃不下不用勉強(qiáng)自己。】 19世紀(jì)沒有任何術(shù)前檢查儀器，一切都只有最基本的觸診和聽診。 卡維對費(fèi)爾南一共做過三次觸診，第一次只是簡單的觸碰了一下肝臟，為的是明確乳腺增生的病因。 他確實(shí)有些失誤，也是因?yàn)楦斡不搅诉@種程度沒有手術(shù)的必要，也沒有內(nèi)科治療的可能性，所以沒有對脾臟進(jìn)行觸診，也沒有按照現(xiàn)代臨床標(biāo)準(zhǔn)去測量腹水。 第一次觸診的判斷是單純肝硬化導(dǎo)致的乳腺增生。 在卡維看來，肝硬化已經(jīng)判了費(fèi)爾南的死刑，之后的乳腺增生切除也只是因?yàn)楸救藦?qiáng)烈要求下的產(chǎn)物罷了。 第二次觸診在gao丸出現(xiàn)腫脹的一個月后。 當(dāng)時費(fèi)爾南左側(cè)gao丸突然腫大脹痛，卡維簡單做了一次腹部體檢，在明確了肝硬化的情況下給予gao丸癌可能的診斷，術(shù)后切片病理也能確定是腫瘤。當(dāng)時他就有預(yù)感，肝硬化可能是gao丸癌轉(zhuǎn)移后造成的。 雖然只有短短一個月的時間，出現(xiàn)那么大體征改變有些奇怪，但考慮到當(dāng)時的環(huán)境，惡性腫瘤層出不窮且發(fā)展迅速，病程進(jìn)展還在可以解釋的范圍內(nèi)。 就這樣，直到兩天前，卡維給費(fèi)爾南做了第三次腹部觸診。 他這次系統(tǒng)性地做了全套體檢，肝臟的質(zhì)感依然是肝硬化，腹腔內(nèi)有大約700-1000ml左右的肝腹水。同時脾臟體積巨大，下緣已經(jīng)到了肚臍的位置。 其實(shí)最后的診斷并沒有偏離太多，依然是肝硬化導(dǎo)致門脈高壓，進(jìn)而影響到了食管胃底靜脈，出現(xiàn)曲張破裂。而脾臟腫大也是因?yàn)殚T靜脈高壓，導(dǎo)致血流梗阻，進(jìn)而出現(xiàn)脾臟充血亢進(jìn)才會變得如此巨大。【1】 這種情況，如果是普通病人，卡維依然不會建議手術(shù)。 一來是風(fēng)險太大，病人很有可能死在手術(shù)臺上；二來還是手術(shù)沒有根治的可能，效果達(dá)不到預(yù)期不說，還會因?yàn)檫^差的身體素質(zhì)影響壽命。 肝硬化蛋白丟失嚴(yán)重，免疫力肯定要差不少，同時凝血能力也差。【2】 單是一個腹水感染就已經(jīng)非常頭疼了，說不定還會引起術(shù)中出血不止，都是外科手術(shù)中需要避開的大麻煩。這也是為什么現(xiàn)代手術(shù)需要查肝腎功能的原因之一，不正常的肝功能會大大增加手術(shù)風(fēng)險。【3】 從結(jié)果來看卡維沒有出錯，肝硬化的結(jié)局就是如此，在沒有肝移植可能的情況下，非手術(shù)對癥姑息治療比如抽取肝腹水減輕腹脹，就是最好的處理辦法。 但從原則上來講，卡維還是犯錯了。 促成這種錯誤的原因有很多。 可能是漸漸習(xí)慣了19世紀(jì)的獨(dú)斷性診斷風(fēng)格，可能是自信心爆棚，也可能是當(dāng)初時間太晚自己太累。總之檢查上有疏漏就需要反省，醫(yī)生本就是在這種反復(fù)錯誤中不斷吸取教訓(xùn)才能完善提高自身的水平。 現(xiàn)在回頭看看這一路走來，判斷失誤可能也在潛意識下左右了卡維的決定，最后成了他提出手術(shù)建議的原因之一。 在切開費(fèi)爾南肚子之前，卡維簡單制定了手術(shù)流程。先切掉巨大的脾臟，然后做脾腎靜脈分流，具體如何分流看腹腔條件，最后再處理肝臟處的腫瘤和食管胃底的曲張靜脈。 切脾和脾腎靜脈分流是必須要做的，這能大大延緩胃底靜脈曲張的程度。【4】 后兩者就見仁見智了，肝臟轉(zhuǎn)移瘤就算在現(xiàn)代也大概率不會手術(shù)，而對于血管曲張本身往往需要切掉一部分胃或者直接切掉病變的食管。這樣就涉及到開胸問題，在缺乏開胸能力的現(xiàn)在未必是個好選擇。 除此之外，卡維還有其他選擇，但條件受制實(shí)在難以施展。【5】 而費(fèi)爾南的肝臟功能也無法耐受長時間的手術(shù)，單是切掉脾臟就已經(jīng)極大增加了術(shù)后死亡的風(fēng)險。這畢竟是手術(shù)，不是解剖，所以能省就省。【6】 但在開腹后，之前建立的一切前提都變得詭異起來。 脾臟確實(shí)夠大，非常大，大到讓身邊的一二三助都震驚的地步。那些坐在靠前的觀眾，也能清楚看到這塊霸占了左側(cè)1/3腹腔的脾臟。 只要稍稍懂一些腹腔解剖結(jié)構(gòu)，都會被這種巨脾嚇一跳。 卡維解釋了脾臟巨大的原因，即使絕大多數(shù)人都聽不懂也沒關(guān)系，或者說他根本不在意，因?yàn)榭ňS面前還有個令人困擾的難題在等著他。 肝硬化之所以叫肝硬化是因?yàn)楦闻K質(zhì)地會變硬，體積會相應(yīng)縮小，表面凹凸不平出現(xiàn)各種大小不一的結(jié)節(jié)。就像一大塊臭豆腐，內(nèi)里軟嫩的部分被長時間熱油炸透，最后皺縮成了一小塊，硬得難以下口。【7】 然而現(xiàn)在卡維手里的這個肝臟只在邊緣有韌感，表面也有點(diǎn)硬，但在視覺上卻沒有達(dá)到普通肝硬化的感覺。 第(1/3)頁