醫(yī)�？ńy(tǒng)籌如何使用

時間：2022-10-18 05:23:43 醫(yī)療保險我要投稿

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　　醫(yī)保卡是指購買醫(yī)療保險后拿到的一張醫(yī)療保險卡，該卡正面一般是寫有某某銀行和卡號，屬于社會保障。下面小編收集了關(guān)于醫(yī)�？ńy(tǒng)籌如何使用及相關(guān)內(nèi)容，供大家參考。

醫(yī)�？ńy(tǒng)籌如何使用

　　簡介

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)中，扣除劃入個人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實(shí)行專項儲存、專款專用，任何單位和任何個人都不得挪用。

　　方法

　　首先，醫(yī)�？ㄓ腥齻€作用，一是看門診用來刷卡付費(fèi)，二是藥店買藥，三是住院時出示有醫(yī)保，然后住院費(fèi)用自動劃走（除去自付的部分，報銷80％）；

　　醫(yī)�？ㄙ徺I的比例是由個人和公司共同承擔(dān)費(fèi)用，公司8％，個人2％；

　　注意的是，個人的2%是全部進(jìn)入醫(yī)�？ǖ模▊€人帳戶，可以用來在定點(diǎn)藥店買藥，門診費(fèi)用的支付和住院費(fèi)用中個人自付部分的支付），公司交的8%大部分是進(jìn)入社會統(tǒng)籌的（統(tǒng)籌帳戶，由醫(yī)保中心管理，參保人員發(fā)生符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷的費(fèi)用由統(tǒng)籌帳戶支付），如果是年輕人，只有大約0.5%進(jìn)入醫(yī)�？�。

　　正常情況下，患病需要住院時，拿上醫(yī)�？ā⒉v本到自己的定點(diǎn)醫(yī)院，即可用醫(yī)�？ńY(jié)算。也就是自費(fèi)部分自己交（個人帳戶），報銷部分醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算（統(tǒng)籌帳戶）。

　　如果由自己的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級或三級醫(yī)院的，用醫(yī)保卡結(jié)算，同上。

　　病情危急，在非自己的定點(diǎn)醫(yī)院住院搶救的，急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人/親屬于X日內(nèi)（各地各醫(yī)院的時間期限不一樣的）到指定地點(diǎn)（如醫(yī)保中心）辦理急診搶救病種認(rèn)定，認(rèn)定屬于急診搶救病種后，即可用醫(yī)�？ㄔ趽尵柔t(yī)院結(jié)算。大部分的情況好像都這樣，不知道個別是否如此就是了。

　　轉(zhuǎn)外地治療的，經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)保中心同意，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。外地發(fā)生費(fèi)用先個人自費(fèi)結(jié)算，診治結(jié)束后，備齊資料經(jīng)社區(qū)勞動保障工作站報銷。做了特殊規(guī)定病種（癌癥、尿毒癥、器官移植）認(rèn)定的，住院時同上用醫(yī)保卡結(jié)算。門診治療拿藥時，仍然使用醫(yī)保卡，先個人自費(fèi)結(jié)算，自己結(jié)算的票據(jù)本年度內(nèi)經(jīng)社區(qū)勞動保障工作站報銷。

　　咱這地方的醫(yī)保卡在遺失或重制期間，可暫憑辦理好的掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件當(dāng)醫(yī)�？ㄓ�；

　　醫(yī)�？ㄗ鳛橄硎茚t(yī)保待遇憑證之一，由參保人自行保管，只能夠本人使用，不給轉(zhuǎn)借給其他人用；

　　醫(yī)�？ㄟz失時，一定要及時指定單位掛失；

　　醫(yī)�？▋�(nèi)的錢在用于購買藥品時，從醫(yī)�？▋�(nèi)扣錢，若卡內(nèi)錢不足支付，則需要另存錢到卡內(nèi)，這個錢余下的是可以直接取的，不影響其它什么，上次去醫(yī)院就這樣，但這人錢不是算醫(yī)保卡內(nèi)的也不能報銷的，只是醫(yī)院的病人卡一類的。

　　在生病住院或是購買藥品時并不是所有診療和藥品都能用醫(yī)保卡支付，這得取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，所購買的藥品和診療項目必須是進(jìn)入了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)的才能用醫(yī)�？ㄖЦ�，如果所購買的藥品沒有進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)（即自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項目），是不能用醫(yī)�？ㄖЦ兜�，并且醫(yī)保卡只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心指定的醫(yī)院或是藥店用。

　　對于是否進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)藥品或是診療項目，可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)社保中心網(wǎng)站查尋，也可以在大點(diǎn)的正規(guī)非營利性醫(yī)院大廳里的相關(guān)宣傳欄上查詢，或咨詢醫(yī)院的人員都可以了解到。

　　擴(kuò)展：

　　統(tǒng)籌基金包括：

　　統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個人帳戶后的剩余部分；財政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診（院）、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運(yùn)行的過程中面臨著種種風(fēng)險，是客觀存在、不容回避的事實(shí)。因此，認(rèn)真研究與探討醫(yī)�；疬\(yùn)行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　一、風(fēng)險的形成

　　在當(dāng)前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風(fēng)險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。

　　整體社會因素主要有以下幾點(diǎn)：

　　一是我國醫(yī)療保險制度自身特點(diǎn)所致。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費(fèi)醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來�，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個方面來完成的，醫(yī)藥消費(fèi)的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)很難對醫(yī)藥消費(fèi)的價值與消費(fèi)內(nèi)容的合理性做出準(zhǔn)確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準(zhǔn)確地支付醫(yī)藥費(fèi)用造成了很大困難。二是在當(dāng)前狀況下，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟(jì)效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)把獲取經(jīng)濟(jì)利益作為一個極為重要的追求目標(biāo)，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟(jì)利益而不惜采取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的哈爾濱天價醫(yī)療費(fèi)事件就是最好的例子。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強(qiáng)，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫(yī)療消費(fèi)需要也日益加強(qiáng)，這勢必也會造成醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長。

　　造成基金風(fēng)險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經(jīng)濟(jì)形勢的影響較大。在現(xiàn)有市場經(jīng)濟(jì)條件及社會環(huán)境下，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對比較落后的地區(qū)，相當(dāng)一部分單位在規(guī)定的時期內(nèi)不能按時足額地為職工繳納醫(yī)療保險，而這些單位的參保職工仍然要進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，這就會造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設(shè)備不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設(shè)備，從而造成人均醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，這相應(yīng)地也會增加統(tǒng)籌基金的開支。而目前我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本上都是以縣區(qū)為基本單位，獨(dú)立運(yùn)營，暫時無法建立整體的協(xié)調(diào)均衡機(jī)制。

　　二、基金的籌集與支出

　　籌集與支出是保證基金安全正常運(yùn)行的兩個關(guān)鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統(tǒng)的正常運(yùn)營，而資金籌集的比例是以當(dāng)?shù)氐纳钆c醫(yī)療消費(fèi)水平為基礎(chǔ)的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統(tǒng)籌水平時，必須經(jīng)過縝密的調(diào)查分析，以做到準(zhǔn)確適度。正常情況下，籌資水平應(yīng)略高于醫(yī)療消費(fèi)水平，做到略有盈余。而如果在調(diào)查分析中出現(xiàn)失誤或分析不周，或者不能正確地預(yù)測未來的醫(yī)療費(fèi)用走勢，籌資水平低于預(yù)定的醫(yī)療消費(fèi)水平，基金運(yùn)行就有可能存在透支的風(fēng)險。

　　基金的支付方式，從目前已實(shí)施基本醫(yī)療保險制度的城市看，大體可分為三種：

　　1、患者看病時直接付費(fèi)與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算；

　　2、患者看病時不直接付費(fèi)，由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互結(jié)算；

　　3、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費(fèi)用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結(jié)算的方式，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費(fèi)形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力．如果采取預(yù)付制，正常情況下是不會導(dǎo)致基金出險的．因為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費(fèi)不足。而結(jié)合制的付費(fèi)方式正是取長補(bǔ)短，把預(yù)付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補(bǔ)二者的缺點(diǎn)。

　　三、風(fēng)險的防范

　　一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。

　　二是建立完善基本醫(yī)療保險預(yù)算制度和基金預(yù)警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，做完總體預(yù)算后，再分別核實(shí)個人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算�；痤A(yù)警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險體系時，通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設(shè)置相應(yīng)的警戒線，從而預(yù)先警示基金系統(tǒng)在運(yùn)行當(dāng)中可能存在的風(fēng)險。對已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)等實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控。

　　三是要結(jié)合實(shí)際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實(shí)事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點(diǎn)已有的套路。

　　四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機(jī)制。從目前各地的實(shí)踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費(fèi)用的大部分和特殊門診的部分費(fèi)用。通常住院費(fèi)用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機(jī)制的重要部位。門診特殊病種補(bǔ)助應(yīng)采取彈性比例，即補(bǔ)助的具體比例應(yīng)視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。

　　五是要嚴(yán)格大病的審查。目前各地對進(jìn)入大病互助的門檻設(shè)置與支付比例不盡相同，但各地進(jìn)入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢，且費(fèi)用的增長幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成相當(dāng)大的支付壓力。

　　四、化解風(fēng)險

　　對統(tǒng)籌基金的風(fēng)險要做到未雨綢繆、防患于未然，認(rèn)真研究和探索化解風(fēng)險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險制度的正常運(yùn)行。化解風(fēng)險的措施通常有以下幾點(diǎn)：

　　一要搶占先機(jī)，盡量爭取將風(fēng)險化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風(fēng)險，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過月統(tǒng)計報表反映出來。所以應(yīng)規(guī)范會計統(tǒng)計報表制度，認(rèn)真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個月份進(jìn)行調(diào)節(jié)，盡量使超支的問題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決；倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時出現(xiàn)嚴(yán)重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。

　　二要適時適當(dāng)調(diào)整有關(guān)的比例標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費(fèi)用又在正常合理的開支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費(fèi)所致，在這種情況下，可以考慮適當(dāng)提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高統(tǒng)籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整大病互助的收繳基數(shù)與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫(yī)�；饓毫�；如果前述措施仍不能化解風(fēng)險，則需要提高統(tǒng)籌基金支付項目的起付標(biāo)準(zhǔn)，或者降低統(tǒng)籌基金的支付比例，以增強(qiáng)參保人員的節(jié)約意識，適度降低總體醫(yī)療消費(fèi)水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風(fēng)險。

　　三是要建立資金預(yù)留制度及爭取更多的政府資金投入，以達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險的目的。資金預(yù)留制度就是從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，也可以同時建立獎勵制度，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經(jīng)營。在經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)，財力較充足的地區(qū)，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務(wù)。

　　補(bǔ)辦醫(yī)�？鞒倘缦�

　　一、參保人遺失醫(yī)保卡應(yīng)進(jìn)行掛失，具體辦法如下：

　　1、撥打醫(yī)保服務(wù)熱線962218(24小時服務(wù))進(jìn)行電話報失。報失時，應(yīng)據(jù)實(shí)提供參保人姓名、身份證號碼、醫(yī)�？ǹㄌ柡蛦挝幻Q等信息。經(jīng)醫(yī)保工作人員確認(rèn)后電話掛失成功，并在1小時內(nèi)停止該卡的結(jié)算。因提供的信息不全或錯誤，造成電話報失不能確認(rèn)的，參保人應(yīng)及時辦理書面報失。

　　2、攜帶本人有效證件(身份證、戶口簿等)，至鄰近的市、區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點(diǎn)辦理書面報失手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保工作人員確認(rèn)掛失操作成功后，在1小時內(nèi)停止該卡的結(jié)算。

　　二、參保人在重新辦理醫(yī)�？ㄖ坝终一卦t(yī)�？ǖ�，可辦理撤銷掛失手續(xù)，具體辦法如下：

　　1、攜帶本人醫(yī)�？ḿ坝行ёC件(身份證、戶口簿等)，到鄰近的市、區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點(diǎn)辦理撤銷報失手續(xù)。

　　2、市、區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點(diǎn)當(dāng)場辦結(jié)撤銷掛失操作，經(jīng)醫(yī)保工作人員確認(rèn)撤銷掛失操作成功后，在1小時內(nèi)恢復(fù)該卡的結(jié)算。

　　三、參保人因遺失、損壞醫(yī)保卡的，可申請補(bǔ)卡、換卡，具體辦法如下：

　　1、攜帶本人有效證件(身份證、戶口簿等)，至鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請辦理，區(qū)縣醫(yī)保中心可當(dāng)場予以辦結(jié)。

　　2、參保人也可以至服務(wù)點(diǎn)申請代為辦理，服務(wù)點(diǎn)將在3個工作日內(nèi)辦結(jié)，參保人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)至該服務(wù)點(diǎn)領(lǐng)取代為辦理的醫(yī)�？�。

　　四、其他

　　1、醫(yī)�？⊕焓�，因該卡使用所造成的經(jīng)濟(jì)損失，全部由參保人個人負(fù)擔(dān)。

　　2、參保人可委托他人代為辦理，被委托人在辦理時需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

　　3、參保人有正常使用的社保卡的，不再補(bǔ)換醫(yī)保卡

　　居民怎么辦理醫(yī)�？�