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索賠申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2021-04-29 20:50:57 常用申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)(精選10篇)

  在如今這個(gè)社會(huì)申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛,我們要注意申請(qǐng)書(shū)要求一事一議,內(nèi)容要單純。到底應(yīng)如何寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)呢?下面是關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)(精選10篇),僅供參考,歡迎大家閱讀。

關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)(精選10篇)

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1

  索賠申請(qǐng)方信息

  發(fā)貨方

  收貨方

  第三方 托運(yùn)單號(hào)

  索賠公司名稱 起運(yùn)城市 目的城市

  索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

  托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,可另附清單)

  損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,可另附清單)

  丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染

  在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)(非發(fā)貨人索賠時(shí))。

  索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

  1.托運(yùn)書(shū)

  2.運(yùn)單

  3.簽收單

  4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等)

  5.索賠人身份證復(fù)印件

  以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,視案件具體情況,德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

  本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜,相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

  本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

  簽名蓋章

  索賠日期

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2

  案件登錄號(hào):

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

  身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

  事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事故日期_____________________________________________________________________________________

  原因_________________________________________________________________________________________

  地點(diǎn)__________________________________

  現(xiàn)狀__________________________________

  事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫(xiě))_____________________________________________________________________________________________________

  事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

  目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償, □ 是 □否

  若是,請(qǐng)具體說(shuō)明:___________________________________________________________________________________________________________

  申請(qǐng)人姓名_________________

  聯(lián)系電話_________________

  與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

  □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

  理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

  郵編_________________

  如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式:

  1、銀行轉(zhuǎn)帳

  2 、委托 (單位/個(gè)人)

  3、自領(lǐng)

  開(kāi)戶銀行_________________

  戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

  帳號(hào)__________________________________

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的內(nèi)容詳盡確實(shí);

  2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

  4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。

  投保單位證明:

  申請(qǐng)人簽字:

  投保單位簽章:

  年 月 日

  年 月 日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3

  申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地:xx縣人民路東段。

  法定代表人王xx,該社主任。

  被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局。住所地:xx縣人民路東段。

  法定代表人李xx,該局局長(zhǎng)。

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、依法撤銷被申請(qǐng)人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施;

  2、退還扣繳的全部款項(xiàng),并賠償相應(yīng)的利息損失。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了(xxx)寶國(guó)稅處字第012號(hào)《稅收處理決定書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱“決定書(shū)”)。xxx年11月24日,河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

  1、處理決定書(shū)程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人xxx年度納稅情況檢查后,在沒(méi)有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書(shū)》的情況下,就作出處理決定書(shū),非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的,該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá),剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán),嚴(yán)重違反了法定程序。

  2、決定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元,減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元,依財(cái)商字(1998)302號(hào)文規(guī)定,按1%的比例可提384142.38元,減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元,xxx年度應(yīng)提為112999.07元,實(shí)提154420.00元,多提41420.93元,稅前已自行調(diào)整54670.94元,實(shí)際少提 13250.01元,而不是決定書(shū)認(rèn)定的多提99749.06元,決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元(后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據(jù)理?yè)?jù)法辯解,重新核定為65834.38 元,但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)),沒(méi)有任何事實(shí)根據(jù),不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元,更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

  3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請(qǐng)人沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》,在《稅收通用繳款書(shū)》規(guī)定限繳日期到期之前,在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下,直接從申請(qǐng)人開(kāi)戶行扣劃,不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

  4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定,稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所,不包括稅務(wù)稽查局,雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格,但法律法規(guī)卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán),以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》,是明顯的行政越權(quán)行為。

  綜上所述,被申請(qǐng)人處理決定違反法定程序,認(rèn)定事實(shí)不清,扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法,超越法定授權(quán),申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請(qǐng),請(qǐng)貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則,依法糾正被申請(qǐng)人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  河南省xxx市國(guó)家稅務(wù)局

  申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

  二○xx年十二月五日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4

  賠償請(qǐng)求人:楊偉,住韶關(guān)市湞江南路94號(hào)602房。

  被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān):廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院,韶關(guān)市啟明路。

  賠償請(qǐng)求人楊偉因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案,由于韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院在二審期間(20xx年6月16日)向廣州市中級(jí)人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明(主要內(nèi)容為:1、同意本人被湞江區(qū)法院查封的攤鋪機(jī)繼續(xù)由宏偉公司租賃,設(shè)備閑置期間不計(jì)算租金;2、租金由湞江區(qū)法院直接收取保全直到達(dá)到保全金額為止(本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案,譚湘龍向法院申請(qǐng)的保全金額);3、設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)由宏偉公司負(fù)責(zé)直至法院拍賣或變賣為止。)及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金(32500元)退回給該公司,致使廣州市中級(jí)人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金,結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請(qǐng)求,因此,本人請(qǐng)求韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償因本人該法院的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元,共計(jì)8572735元。

  事實(shí)與理由:

  本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于20xx年8月9日簽定機(jī)械租賃合同,約定宏偉機(jī)械公司租用本人的攤鋪機(jī)一臺(tái),租金為每月75000元,該租賃合同為雙方的真實(shí)意思表示,內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定,為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金,現(xiàn)該公司未按時(shí)交納租金,已構(gòu)成違約,本人要求該公司支付所欠租金合法合理,應(yīng)該得到支持。具體理由如下:

  1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的租賃期間,依法應(yīng)視為不定期租賃,《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時(shí)提出終止合同,合同自終止通知到達(dá)被通知方時(shí)發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止,該公司從未向本人提出過(guò)要終止合同,因此,租金的計(jì)算時(shí)間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日(20xx年8月30日)起至其將設(shè)備移交給湞江區(qū)人民法院時(shí)(20xx年10月20日)止,共13個(gè)月零20日。現(xiàn)本人只主張13個(gè)月的租金,也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計(jì)算(20xx年9月8日開(kāi)始計(jì)算)的要求,因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。

  2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定,以及本案的實(shí)際情況,湞江區(qū)人民法院的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用,而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間,承租人可以不給付租金,因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。

  3、《民事訴訟法》僅規(guī)定“在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書(shū)確定的義務(wù)時(shí),人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財(cái)產(chǎn)”,未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財(cái)產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財(cái)產(chǎn)的權(quán)限,因此,湞江區(qū)人民法院對(duì)宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請(qǐng)示函作出的同意的意思表示屬于無(wú)權(quán)(或越權(quán))處分行為,應(yīng)視為無(wú)效,而由于湞江區(qū)人民法院該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由湞江區(qū)人民法院負(fù)責(zé)賠償。

  綜上所述,希望韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查,還本人一個(gè)公道。

  此致

  韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)

  附:有關(guān)法律文書(shū)及證明材料

  賠償請(qǐng)求人(簽名或單章):XX

  XX年XX月XX日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5

  申請(qǐng)賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):xxxxxxxx,電話:xxxxx。

  被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。

  事實(shí)和理由:

  20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書(shū)一份,吳清島簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

  20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng),并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí),吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對(duì)沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

  吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162.25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

  此致

  南安市公安局

  申請(qǐng)人:xxx

  xx年xx月xx日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6

  申請(qǐng)人:朱曉偉,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由:

  20xx年1月29日18時(shí)10分,申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時(shí),碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。

  清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定:

  一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條(一)項(xiàng)規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的主要責(zé)任。

  二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。

  三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的.結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元,為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單,貴司告知申請(qǐng)人,申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后,貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

  貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴,廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決,申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

  在訴訟期間,申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

  申請(qǐng)人:

  二OXX年三月九日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7

  賠償請(qǐng)求人:_______________

  委托代理人:_______________

  賠償請(qǐng)求人因______________________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱)于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______(司法行為),給自己的合法權(quán)益造成了損害,現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

  具體賠償請(qǐng)求是:_____________________________________________

  請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱)

  賠償請(qǐng)求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8

  申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請(qǐng)人生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

  診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(201x)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  此致

  申請(qǐng)人:尹卯文

  20xx年12月25日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9

  申請(qǐng)人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申請(qǐng)人:

  住所地:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

  2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年5月13日,申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營(yíng)業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20XX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至2015年X月XX日二十四時(shí)止。

  20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時(shí),撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(shū)(簡(jiǎn)易程序),申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

  事發(fā)時(shí),申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司,但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng),后申請(qǐng)人公司無(wú)奈,投訴被申請(qǐng)人公司員工,兩個(gè)小時(shí)后,才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況,也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

  20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過(guò)程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

  XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,共72000元。

  被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,共計(jì)人民幣281509.13元。

  申請(qǐng)人:XX有限公司

  20xx年XX月XX日

  索賠申請(qǐng)書(shū) 篇10

xxx保險(xiǎn)公司:

  我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

  此致

  申請(qǐng)人:×××

  時(shí)間:

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