索賠申請書
索賠申請書格式
1.申請標題;
2.正文:當事人概況.病原情況;
3.住院地點、時間、開支狀況等;
4.提出要求;
5.落款(供參考)。
索賠申請書范文
保單號碼:
受文者:保險股份有限公司
主 旨:向 貴公司投保之進/出口貨物發(fā)生損失,敬請惠予理賠。
說 明:一‧本公司自 港,進/出口 貨物,裝載于 輪,因貨物發(fā)生損失,請依保險契約惠予理賠。
二‧前項損失共計損失 元茲計算如后:
叁‧隨函檢附有關(guān)之索賠文件如(左打 ○ 者 )
(○)保單正本 ORIGINAL POLICY 乙份
(○)提單正反面影本 BILL OF LDING 乙份
(○)商業(yè)發(fā)票 COMMERCIAL INVOICE 乙份
(○)裝箱單 PACKING LIST 乙份
( )公證報告 SURVEY REPORT 乙份
(○)事故證明單/異常報告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份
( )予運送人之損失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
(○)其他證明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份
(請加蓋貴公司大小章)
地 址:
中華民國 年 月 日
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